Nawigacja: DIASeries: Dermato-Immuno-Allergo Series
Racjonalna farmakoterapia pokrzywki
Jerzy Kruszewski: Przedmowa

Książka "Racjonalna farmakoterapia pokrzywki" mimo tytułu zapowiadającego wąskotematyczną monografię poświęconą jednej "chorobie", odnosi się także do szeregu ogólnych problemów trapiących współczesną ochronę zdrowia. Znakomite omówienie najnowszej merytorycznej wiedzy na temat leczenia pokrzywek, niezwykle cenne dla lekarzy specjalistów, przedstawiono na tle realiów obecnych czasów, kształtowanych przez aktualnie modne trendy intelektualne, politykę i stanowione prawo - w tym przypadku nie tylko prawo medyczne, lecz także biznesowe. Książka pokazuje, jak wymienione czynniki mogą kreować przypadkową i niespójną rzeczywistość, z którą trzeba się potem zmagać, co jest szczególnie trudne w sytuacji zaistnienia sprzeczności stanowionego prawa z merytoryką przedmiotu. W dobie oczywistego dla prawników i urzędników prymatu stanowionego prawa, w książce pokazano paradoksy i niedorzeczności w zderzeniu takiego widzenia świata z rzeczywistością podlegającą obiektywnym regułom biologii i nauk medycznych, których zapisy stanowionego prawa nie są w stanie zmienić.

Niewątpliwie pomysł na napisanie tej książki powstał pod wpływem dyskusji o konsekwencjach wprowadzonych ostatnio w naszym kraju regulacji prawnych (ustawa refundacyjna) dla praktyki medycznej. Praktyka ta, jeszcze do niedawna opierała się przede wszystkim na naukowej wiedzy medycznej, a obecnie ma być regulowana w oparciu o prawo biznesowe. Konsekwencje przyjęcia określonych rozwiązań w zakresie refundacji leków, czynnika decydującego w Polsce o dostępności do leczenia, dyskutowane ostatnio szeroko również w mediach, pokazano tu na przykładzie jednej ze specjalności lekarskich - alergologii, konfrontując występujące nowe zjawiska (sprzeczności i paradoksy) z ustaleniami nauk medycznych i ze standardami leczenia zalecanymi przez ekspertów.

Trzeba zauważyć, że regulacje dotyczące refundacji leków, to fragment szerszych, realizowanych obecnie nie tylko w naszym kraju, działań prawnych mających na celu przekształcenie opieki medycznej we wspomniany biznes handlowo-usługowy, regulowany przez zunifikowane prawo biznesowe z jego "nowomową". Pacjent staje się "świadczeniobiorcą", lekarz - "świadczeniodawcą", diagnostyka i leczenie - "świadczeniem" lub "procedurą", recepta - "fakturą", a placówki medyczne - podmiotami gospodarczymi przynoszącymi stratę lub zysk. Regulacje te, akcentując przede wszystkim aspekty ekonomiczne, zmieniają mocno dotychczasową praktykę medyczną, występujące tu relacje i zwyczaje, odpowiedzialność i zasady etyczne, co pociąga za soba ryzyko wystąpienia wielu potencjalnych konfliktów merytorycznych i etycznych na płaszczyźnie kontaktu lekarza z pacjentem. Można powiedzieć nawet, że zmieniają je w sposób na tyle zasadniczy, że pojawiły się postulaty nowelizacji kodeksu etyki lekarskiej. Ingerują też mocno w dotychczasowe zasady ordynowania leków oparte do niedawna na wiedzy i doświadczeniu lekarza, nakazując obecnie posługiwanie się tylko szablonowymi wskazaniami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych (ChPL) zawartych w ich zwykle starych dokumentach rejestracyjnych, którym nadaje się rangę prawa. Choć decydenci podkreślają przede wszystkim aspekty ekonomiczne ustawy refundacyjnej ("oszczędności", które w głównej mierze osiąga się zastraszając lekarzy karami nakładanymi za nieprawidłowe wypisanie leki refundowane, przez co przerzucają oni koszty leków na pacjentów, w efekcie zatem na "oszczędności" te złożyły się większe kwoty płacone przez pacjentów), to takie podejście skutkuje też między innymi:

• brakiem możliwości legalnego z punktu widzenia prawa leczenia małych dzieci (np. leki przeciwalergiczne mają zwykle dość wysoko określony przez producenta w ChPL próg wiekowy dopuszczalnego stosowania), bowiem badania ich skuteczności i bezpieczeństwa w populacji dzieci, zwłaszcza małych, są kosztowne i trudne z etycznego punktu widzenia,
• traktowaniem odejścia od wskazań ChPL jako eksperymentu medycznego, z formalno-prawnymi konsekwencjami takiego działania, w tym roszczeń ze strony pacjentów, którzy, nawet w przypadku korzystnego efektu takiego zastosowania leku, mogą traktować takie sytuacje za stworzenie ryzyka utraty zdrowia,
• tworzeniem wielu innych możliwych płaszczyzn tylko formalnego (nie merytorycznego) konfliktowania lekarza z pacjentem i wynikającym stąd poszukiwaniem asekuracyjnych rozwiązań przez lekarzy.

Na bazie dostrzeganej i podsycanej obecnie w mediach nieufności wobec lekarzy, burzy to dotychczasowe relacje pacjent - lekarz oparte na zaufaniu, na rzecz nieufności i nadaniu prymatu sprawom formalnym nad merytorycznymi.

W pierwszym rozdziale autorzy przedstawili definicję pokrzywek i ich klasyfikację w ujęciu historycznym oraz wynikające stąd problemy nomenklaturowe i ich współczesne znaczenie dla zdrowia publicznego, cytując światowe dane ilustrujące podstawowe wskaźniki epidemiologiczne. W dalszym ciągu przedstawiono współczesne zasady wypracowywania zaleceń do ordynacji lekarskiej, oparte na wiedzy medycznej, jak również zjawiska jakie powstają w ich konfrontacji z ograniczeniami prawnymi i administracyjnymi. Ten drugi problem ilustruje analiza skali zjawiska ordynowania przez lekarzy leków poza wskazaniami rejestracyjnymi w różnych krajach dokumentująca, że w krajach rozwiniętych ordynacje "off-label" stanowią ponad 50% wszystkich preskrypcji. Część książki omawiająca zasady tworzenia wytycznych, konieczna dla zrozumienia dalszej analizy, jest w sumie bardzo przystępnym wykładem, na pewno zrozumiałym dla każdego lekarza.

Dalsze części książki przedstawiają wyniki analiz wytycznych leczenia pokrzywek (10 opublikowanych rekomendacji krajowych i światowych gremiów eksperckich), dowodów skuteczności leków (387 badań) oraz możliwości terapeutycznych jakie stwarzają wskazania rejestracyjne (213 ChPL i 5 aktów prawnych) wraz z analizą występujących niezgodności. Na podstawie wyników tych analiz autorzy ocenili merytoryczność polityki refundacyjnej leków stosowanych w leczeniu pokrzywki w naszym kraju stwierdzając, że obecnie istnieją znaczące rozbieżności miedzy wytycznymi ekspertów, naukowymi dowodami skuteczności zalecanych leków, ich wskazaniami zawartymi w ChPL oraz polityką refundacji ilustrowaną obwieszczeniem Ministra Zdrowia. Taka sytuacja jest źródłem wystąpienia chaosu sprzyjającemu tworzeniu nie merytorycznych, lecz formalnych konfliktów władza - lekarz i pacjent, oraz lekarz - pacjent, jak również nieracjonalnemu wydatkowaniu środków publicznych. Słusznie stwierdzili, że w interesie społecznym, zwłaszcza pacjentów i lekarzy istnieje potrzeba szerszej współpracy osób (gremiów) decydujących o kształcie prawa determinującego ordynowanie leków. Decyzja o sposobie refundacji nie powinna się opierać tylko na szablonach zawartych w przepisach prawa i zapisach ChPL (często sprzed kilkudziesięciu lat, potem nie uaktualnianych), ale przede wszystkim musi uwzględniać naukowe dowody skuteczności leków oraz istniejące wytyczne leczenia opracowanych przez wiarygodne gremia uwzględniające postęp wiedzy w odniesieniu nie tylko do pokrzywek.

Autorzy odnoszą się również do prób naprawy sytuacji powstałej na skutek przyjęcia i egzekwowania "złego" prawa, w tym decyzji o obniżeniu progu wiekowego stosowania leków, co może być przedmiotem różnych interpretacji i komentarzy oraz tworzyć nowe paradoksy i wątpliwości. Jest to odniesienie do szerszego problemu co robić ze "złym" prawem - ratować je, modyfikować czy odrzucić - wybór często jest subiektywny. Warto przy tej okazji zastanowić się, dlaczego tak wielu producentów leków nie zmienia opracowanych przed laty wskazań do ich stosowania, mimo istnienia przekonujących naukowych dowodów, że ograniczenia wiekowe w stosowaniu leku mogłyby być mniej restrykcyjne, lub że lek jest skuteczny też w chorobach innych niż dotychczas wskazane w ChPL. Prawdopodobnie decydują o tym przewidywane problemy odpowiedzialności prawnej za taką decyzję oraz procedury i koszty konieczne dla dokonania takiej zmiany.

Książka "Racjonalna farmakoterapia pokrzywki" zawiera wnikliwą, krytyczną analizę wielu czynników kształtujących obecnie dominujący na świecie biznes medyczny, który w zakresie kompetencji ubezpieczyciela i płatnika zastąpił do niedawna praktykowaną sztukę medyczną. Przedstawia ona ten problem w aspekcie obecnie funkcjonujących rozwiązań w zakresie polityki ordynacji i refundacji leków w naszym kraju, podkreślając wiele trudnych aspektów, wręcz pułapek w jakiej znaleźli się lekarze. Sytuacja ta na pewno nie służy poprawie sytuacji chorego, tworzy raczej nowe pola konfliktów z lekarzem, ale chyba nie o to chodzi w relacjach lekarz - pacjent. Uważam, że tezy zawarte w książce, jak również wyniki analizy autorów są ważne przede wszystkim dla decydentów kształtujących politykę zdrowotną w Polsce. Powinny też być upowszechnione wśród lekarzy, jak również spopularyzowane w formie przystępnej dla pacjentów. W tym kontekście książka dotyczy niezwykle ważnych problemów dla obu stron występujących w procesie diagnozowania i leczenia, dotychczas regulowanych przede wszystkim poprzez zasady etyczne i zaufanie i wskazuje jak szkodliwe, wręcz niebezpieczne z punku widzenia obiektywnego interesu obu stron, mogą być wprowadzane w tak delikatną materię schematyczne regulacje prawne, zwłaszcza w sytuacji braku przewidywania wszystkich konsekwencji wprowadzenia projektowanego prawa. Odnosząc się do pokrzywek, autorzy książki dotknęli zatem wielu problemów o uniwersalnym znaczeniu dla ordynacji leków, pokazując miejsca gdzie obecna sytuacja prawna rozmija się z wiedzą medyczną i tworzy paradoksy.

Warszawa, 12 lutego 2014 roku

Zakup książki: sklep online lub telefonicznie pod nr 12 416 62 62.

Nawigacja: DIASeries: Dermato-Immuno-Allergo Series
Racjonalna farmakoterapia pokrzywki
Jerzy Kruszewski: Przedmowa

Institute of Dermatology

© Instytut Dermatologii sp. z o. o., Krakow, Poland
Document created: 17 February 2014, last updated: 12 December 2019.
This page is a part of the DIASeries: Dermato-Immuno-Allergo Series website (contact)